Contacto DATOS PERSONALES Nombre y apellidos: Email: Teléfono de contacto: ¿Es zurdo o diestro? SelecionarZurdoDiestro Fecha de nacimiento: Profesión: Estado civil: Numero de Hijos: ¿Ha sufrido algún aborto? SINO ¿Ha padecido alguna enfermedad importante? SINO ¿Cuáles? ¿Le han operado alguna vez? SINO ¿De qué? ¿Tiene alergias? SINO ¿A qué es alérgico? ¿Toma algún medicamento hormonal? ¿Toma algún antidepresivo o ansiolítico? Cuales y dosis Enfermedades en la infancia importantes Aficiones y hobbies MOTIVO DE CONSULTA OBJETIVO DE LA SESIÓN Diagnóstico o nombre técnico del síntoma ¿Desde cuándo se presentan los síntomas? ¿Hay dolor? SINO ¿Cómo describirías el dolor, se parece a…? ¿Tu padre o madre tuvieron parejas vinculantes antes? SINO ¿Hubo hijos de otras parejas? SINO ¿Quiénes forman parte de tu familia actual? ¿Hubo destinos especiales en la familia de origen? Muertes tempranasAbortosHijos que nacieron muertos Mujeres que murieron en el partoAccidentesHechos gravesEnfermedadesSucesos de guerraOtro ¿Existen en la familia temas secretos, temas de los que no se puede hablar? ¿Tuvo abortos tu madre? SINO ¿Cuántos hermanos(as) tienes? ¿Qué número de hijo(a) eres? ¿Naciste por parto natural o cesárea? ¿Hubo complicaciones durante el parto en tu nacimiento? SINO ¿Cuáles son los 10 sucesos más positivos de tu vida? Edad de autonomía: "EA" Rellena cada año de tú vida con datos significativos Por ejemplo: 4 años enferme de varicela, 8 años mis padres se fueron de viaje y me dejaron con la abuela, a los 25 años me caso, etc, lo que recuerdes o te lo hayan contado): DATOS CONYUGUE: ---------------- DATOS HIJO(A): DATOS HIJO(A): DATOS HIJO(A): DATOS HIJO(A): DATOS HIJO(A): ---------------- -FECHAS DE NACIMIENTO- DATOS FAMILIA PATERNA DATOS PADRE: ---------------- DATOS FAMILIA ABULELOS PATERNOS: Fecha Abuelo Paterno Padre: Fecha Abuela Materna Padre: ---------------- DATOS MADRE: ---------------- DATOS FAMILIA ABULELOS MATERNOS: Fecha Abuelo Materno Padre: Fecha Abuela Materna Padre: ---------------- Acepto la Política de Privacidad cómo también que está información será manejada para poder tener una sesión profesional. Δ
